Про название это самой частой акушерской операции ходят различные легенды - то ли так был рожден Цезарь, то ли он сам разрешил таким образом затяжные роды у какой-то женщины, выхватив меч и разрезав ей живот. На самом деле дословный перевод sectio caesarea - "режу рассеченное" - означает всего лишь этапы операции - рассечение передней брюшной стенки и разрез стенки матки.
Точно зафиксированная первая операция была произведена в Европе в 17 веке, в Росии - в 18. Раньше не было ни антибиотиков, ни наркоза, ни шовного материала, стенку матки не зашивали, рану оставляли как есть - иногда она срасталась, иногда женщины выживали. Но это было не самым главным, потому что кесарево сечение производили в интересах жизни ребенка, в ситуациях, когда мать было заведомо не спасти, а жизни ребенка угрожало только затягивание родов.
Современное акушерство изменило приоритеты - сегодня главным считается выживание матери, и возросла доля показаний к кесареву в интересах матери.
Происходит также смена отношения к операции - от операции отчаяния, производимой при экстренно возникающих осложнениях в родах, чтобы скорее их завершить и спасти того, кому угрожает опасность, - к плановой операции, про выбор которой известно задолго до срока родов, к которой готовятся, и исходы которой значительно благоприятнее для всех.
Что такое кесарево сечение, его преимущества и риск
Кесарево сечение - это хирургическая операция, позволяющая ребенку появиться на свет путем извлечения его из живота матери, которая не может родить его обычным способом.
Являясь операцией на брюшной полости, кесарево сечение иногда предпочтительнее родов через естественные родовые пути. Тем не менее, в большинстве случаев роды через естественные пути безопаснее для матери и ребенка, даже если мать перенесла одно или несколько кесаревых сечений.
На первый взгляд, кесарево сечение - быстрый и легкий способ родить ребенка. По сравнению с другими хирургическими операциями, оно весьма безопасно. Роды более удобные, быстрые и предсказуемые, чем через естественные пути. Сама операция обычно безболезненна, поскольку выполняется под наркозом. Врач также получает более высокую оплату за кесарево сечение. Все это делает кесарево сечение привлекательным как для рожениц, так и для врачей.
Более близкое рассмотрение, однако, выявляет крупные недостатки, из-за чего следует ограничить применение кесарева сечения случаями, когда роды через естественные пути небезопасны или невозможны. Кесарево сечение увеличивает риск серьезных проблем с анестезией, инфекцией и кровотечениями. Потребуется более долгая госпитализация. Появляются боли спутся недели после родов и трудности в уходе за новорожденным и остальными детьми, потребуется больше обезболивающего, антибиотики и переливание крови более вероятны, чем после родов через естественные пути. Не так скоро возможно возвращение к домашним обязанностям или на работу. Более того, финансовые расходы намного больше, чем при естественных родах.
Дети, рожденные кесаревым сечением, имеют больше проблем с дыханием и поддержанием температуры, особенно если совсем не было схваток. Даже по сравнению с продолжительными или трудными родами через естественные пути этот дополнительный риск существует.
Принимая решение относительно кесарева сечения, вы с врачом должны взвесить риск и преимущества. Риск кесарева сечения окупается лишь в ситуациях, когда роды через естественные пути могут создать еще больший риск для матери или ребенка.
Показания к кесареву сечению:
1. Абсолютные. Означают угрозу жизни матери при родах через естественные родовые пути и не оставляют врачам ни выбора, ни времени на раздумья. Однако сами по себе эти состояния не обязательно являются катастрофой, поэтому не надо болезненно воспринимать это словосочетание - "абсолютное показание к кесареву сечению в жизненных интересах матери" - оно означает только то, что означает, но никак, например, не противопоказание к беременности или показание к прерыванию при своем обнаружении во время беременности.
- абсолютно узкий таз - состояние, при котором предлежащая часть ребенка не может пройти через тазовое кольцо матери. Таз бывает анатомически сужен (объективное уменьшение размеров) или клинически - именно несоответствие размеров таза и предлежащей части. Описаны особенности ведения родов при суженном тазе, абсолютно узким тазом считается такая ситуация, при которой эти особенности не помогут, и единственным выходом является кесарево сечение. Традиционное обследование размеров таза у беременных и ультразвуковое исследование внутриутробного плода позволяют перевести эту ситуацию из экстренных в плановые показания к кесареву сечению.
- Механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Например, миома матки, расположенная в области перешейка. Это не противопоказание к беременности, это просто абсолютное показание к кесареву сечению. Конечно, чаще всего - плановому, ибо миома редко вырастает из ничего за 9 мес до соответствующих размеров, а ультразвуковое исследование до и во время беременности - стандартная часть обследования, позволяющая выявить локализацию миоматозного узла и оценить скорость его роста.
- Предлежание плаценты - расположение плаценты над шейкой матки, перекрывание ею пути выхода для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Диагнозом, решающим метод родоразрешения, это словосочетание становится только в последние недели, "предлежание", выявленное раньше, может пройти само собой, плацента в норме поднимается в более высокие участки, к дну матки.
- Преждевременная отслойка плаценты. В норме плацента должна отделиться после рождения ребенка и начала его дыхания воздухом. До того ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка плаценты делает невозможным дыхание плода и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Со стороны матери отслойка плаценты тоже является жизнеугрожающей ситуацией из-за смертельноопасного кровотечения.
- Угрожающий разрыв матки. Смертельноопасная экстренная ситуация. Предрасполагающими факторами являются многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки, а также несостоятельность рубца на матке от прошлых кесаревых сечений. Регулярное ультразвуковое исследование позволяет установить состояние рубца на матке до и во время беременности. Кесарево сечение не является противопоказанием ни к следующей беременности, ни к ее естественному родоразрешению. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Состояние рубца надо проверять на ультразвуке периодически, и тогда эта экстренная ситуация вряд ли произойдет.
Абсолютные показания к кесареву сечению требуют этой операции независимо от всех остальных условий и возможных противопоказаний. Они не оставляют выбора врачам.
2. Относительные. Это ситуации, при которых можно учитывать обстоятельства, условия и противопоказания; когда можно принимать решения не только в пользу кесарева сечения; ситуации, при которых роды через естественные родовые пути физически возможны, но сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка. Процент операций кесарева сечения возрос в современном мире именно благодаря относительным показаниям, когда теоретически можно было бы попытаться начать роды через естественные родовые пути, рискнуть. Но возможности современной техники, качество шовного материала и наркоза, квалификация хирургов растет, и плановое кесарево сечение по относительным показаниям становится более безопасным выходом, чем риск и возможное доведение ситуации до экстренной.
Относительные показания со стороны матери:
- упорная слабость родовой деятельности
- клинически узкий таз
- заболевания и состояния, не связанные с беременностью, при которых нагрузка естественных родов угрожает жизни и здоровью матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек и др).
- осложнения беременности, создающие угрозу жизни при естественных родах (тяжелый гестоз).
Возраст старше 35 лет, часто рассматриваемый как относительное показание, опасен конечно не количеством календарных лет, а именно состоянием здоровья. Молодой здоровый 35-летний организм не является показанием к операции, тяжелый порок сердца или прогрессирующая близорукость с угрозой отслойки сетчатки могут возникнуть и в 18 лет. Поэтому необходим индивидуальный подход, а не шаблонный, создающий комплекс неполноценности у современных работающих и строящих свою карьеру женщин, не желающих рано рожать, но боящихся известных мифов: "пожилая первородящая", "в таком возрасте сама не забеременеешь, только ЭКО", "старше 35 - только кесарево".
Относительные показания со стороны плода:
- нехватка кислорода у ребенка (гипоксия). Хроническая гипоксия приводит к задержке развития ребенка, которое видно на УЗИ. Острую гипоксию можно выявить при исследовании сердцебиения ребенка - идеально методом кардиотокографии - регистрации сердцебиений и шевелений и обработка их компьютером.
- тазовое предлежание.
- поперечное положение плода.
Существуют особенности родоразрешения при различных видах тазового предлежания и неправильного положения плода, но в современном акушерстве, опять же с учетом развития технологий, безопаснее в этом случае является плановое кесарево сечение.
Условия для проведения операции:
- жизнеспособный плод
- отсутствие инфекций
- наличие оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции
- согласие женщины
Противопоказания к кесареву сечению:
- внутриутробная гибель плода
- инфекции
- пороки развития и состояния плода, несовместимые с жизнью.
Условия и противопоказания принимаются во внимание только при отсутствии асболютных показаний к операции, при их наличии все это теряет свое значение, и при угрозе разрыва матки стенку можно рассечь, как это якобы сделал Цезарь своим боевым мечом.
Иногда кесарево сечение планируется заранее по имеющимся медицинским показаниям. Ваш доктор может дождаться начала родов и затем 
провести операцию. К самопроизвольному началу родов ваш ребенок будет более доношен. Ножное предлежание является примером проблемы, с которой справляются подобным образом. Или, приняв во внимание срок беременности, размер и зрелость плода и остроту необходимости, ваш доктор может запланировать кесарево сечение до положенного срока. Если возникают вопросы относительно зрелости легких ребенка, могут проводиться тесты зрелости плода. Такой подход обычно применяется, если имеется предлежание плаценты.
В случае планового кесарева сечения вы зарегистрируетесь в больнице и сдадите обычные анализы крови и мочи. Анестезиолог обсудит с вами тип используемой анестезии, до- и послеоперационные медикаменты, выяснит, нет ли у вас аллергии и повышенной чувствительности, к некоторым лекарствам. Мысль об операции может заставить вас понервничать. Хорошо, если в этот момент рядом с вами будет партнер. Успокойте себя, используя технику расслабления и замедленного дыхания. Представьте себя спустя несколько часов, когда возьмете на руки своего малыша. Не бойтесь задавать вопросы и выдвигать требования. Обсудите с врачом, медсестрами и анестезиологом ваш план родов на случай кесарева сечения и роль вашего партнера во время операции. Все это сделает для вас кесарево сечение более приемлемым и менее пугающим.
Большинство кесаревых сечений проводятся внепланово, то есть решение об операции принимается при возникновении трудностей во время родов. Родильные отделения больниц укомплектованы оборудованием и штатом для проведения кесаревых сечений в любое время дня и ночи, и тот факт, что кесарево сечение экстренное не значит, что к нему не готовы. В редких случаях возникают чрезвычайные обстоятельства (например, выпадение пуповины или серьезное кровотечение), и жизнь матери и ребенка зависит от родоразрешения кесаревым сечением в считанные минуты. В таких редких случаях способность врачей отреагировать мгновенно жизненно важна. Спросите вашего врача, за какое время в больнице может быть выполнено кесарево сечение.
Большая часть кесаревых сечений проводятся из-за отсутствия прогресса родов или недомогания плода. Такие проблемы обычно не возникают внезапно. Они развиваются постепенно, и есть время испробовать другие меры ускорить роды или дать больше кислорода ребенку. Кесарево сечение выполняется лишь тогда, когда эти меры не приводят к успеху. Быстрое реагирование не столь важно в подобных обстоятельствах.
Мифы о кесаревом сечении:
В современных развитых странах возрастает частота кесарева сечения не по медицинским показаниям, перечисленным выше, а по желанию женщины. Чаще всего это все-таки происходит из-за недостаточной информированности женщин, из-за их ориентированности на мифы:
1. После 35 сама не родишь. Миф. Возрастает частота заболеваний, осложнений беременности, слабости родовой деятельности, но это среднестатистические сравнительные данные, а не конкретное состояние данной женщины. Нужно ориентироваться на состояние здоровья и особенности течения беременности, а не на календарный возраст.
2. Так не больно. Миф. После отхождения от наркоза боль приходит и длится днями. При грудном вскармливании с обезболивающими проблема. При естественных родах боль прекращается после рождения плечиков. Боль от разрывов и разрезов несравнима с болью в операционной ране. В современном акушерстве давно стали традиционны безболезненные естественные роды под эпидуральной анестезией.
3. Заснула - проснулась - все позади. Миф. Отхождение от наркоза, заживание раны на животе, боль, восстановление после кровопотери, повышенная вероятность инфекционных осложнений, проблемы с приходом молока, ограничения в движении, запрет поднимать ребенка, брать его на руки, когда он плачет. Все впереди, а не позади.
4. Разницы для ребенка нет. Миф. Эта разница нивелируется с возрастом, и взрослые дети не отличаются от сверстников, родившихся естественным путем, за счет адаптации. Но в новорожденном возрасте разница достаточно заметна и происходящая адаптация требует большего напряжения организма, т.е. при прочих равных условиях нагрузка на организм кесаренка значительно выше. При таких родах ребенок не имеет времени для постепенной адаптации к атмосферному давлению, из-за резкого перепада давления могут быть проблемы с сосудами; имеет стерильный кишечник, подверженный заселению "плохих" микробов и развитию дисбактериоза; рождается не в свой запрограммированный срок, т.о. не участвует активно в родах, пассивен, кроме того находится под влиянием наркоза, и в связи с этим ему труднее приспособиться к активной жизни в первые дни - к активному дыханию, сосанию, крику; имеет меньший телесный контакт с мамой из-за запрета на подъем тяжестей; имеет больше шансов на искусственное вскармливание из-за затрудненного становления грудного, в том числе из-за применения антибиотиков и позднего прикладывания к груди. Он конечно справляется с трудностями и в школе уже может не отличаться от других назло всем пугающим статьям, но не благодаря, а вопреки операции.
Это операция. С наркозом, зависимостью от квалификации хирурга, оборудованности операционной, качества шовного материала, послеоперационным состоянием, осложнениями, ограничениями, избыточная нагрузка для ребенка. Все это преодолимые мелочи, когда другого выхода нет или когда он чреват большими опасностями для матери и ребенка. Но делать этот выбор самой, не имея для этого медицинских показаний, может только женщина, не владеющая реальной информацией.
Конечно, безопасность операции зависит от ее плановости. Практически все показания относятся к плановым, их можно диагностировать заранее. Для этого надо всего лишь подготовиться к планируемой беременности и постоянно наблюдаться в течение беременности под контролем своего врача, делать все необходимые исследования и вовремя корректировать отклонения.
На заметку тем, кому предстоит плановое кесарево:
1. Применение антибиотиков не требует отказа от грудного вскармливания.
2. Раннее прикладывание к груди в этой ситуации еще важнее, чем при естественных родах - для нормального сокращения матки и образования достаточного количества молока.
3. Шов на матке не является противопоказанием к следующим беременностям и даже родам естественным путем. Все зависит от состоятельности рубца, определяемой по данным УЗИ. При несостоятельности рубца, выявленной до беременности, можно провести его хирургическую пластику.
4. Интервал между беременностями удлиняется, идеальным интервалом после кесарева сечения считается 3 года.
5. Относительные показания придуманы не для облегчения труда акушерок; при них реально доказана большая безопасность планового кесарева сечения и для матери и для ребенка по сравнению с родами через естественные родовые пути. Т.е. все минусы операции учтены, и тем не менее, в данных случаях она предпочтительнее.
6. Повышается восприимчивость к инфекции, много ограничений, многого нельзя в послеоперационный период. Подготовьте заранее няньку для ребенка - внеочередной отпуск папы, временный переезд бабушки или наем настоящей няни.
7. Есть плюсы! Влагалище не растягивается, разрывов и швов на промежности нет и потом не возникает проблем с половой жизнью. А также нет растяжения связок и опущения органов таза (мочевого пузыря), разрывов шейки матки, обострения геморроя и связанных с этим проблем.
