«Узкий таз» – диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды, и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?
В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.
Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.
Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.
Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие ( диспропорция ) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах. Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.
Признаки узкого таза
Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:
низкий рост беременной (менее 160 см);
короткие пальцы кистей и стоп ( размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
нарушение менструального цикла;
указание на осложненное течение предыдущих родов.
Причины анатомически узкого таза
На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:
частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).
Диагностика
При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.
Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки. О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.
В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса. В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.
После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера.
Основные размеры таза:
Расстояние между верхними передними подвздошными костями (верхний угол самых выступающих косточек ниже пупка) в норме равно 25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (нижний угол самых выступающих косточек ниже пупка)- 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей (самая широка часть бедер)- 30-31 см.
Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах.
Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.
При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.
Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.
Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.
При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:
протекать нормально;
быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.
Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза.
При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.
При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).
Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.
При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.
Особенности беременности и родов при узком тазе
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.
В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:
Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается. С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.
Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).
Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.
Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.
Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии. Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.
Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.
Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.
Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.
При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.
Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.
Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.
Действия врачей во время родов
Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.
Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.
О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям.
Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.
При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.
Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.
Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.
С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.
Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером.
Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).
Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности.
В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения. Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.
... чувствовать рядом с ними уверенность и благодарность, ведя их сквозь приключение под названием детство с терпением и сочувствием.
Когда созревает мозг?
Эволюционно, для того чтобы люди могли передвигаться на двух, а не на четырех конечностях, размер таза у человека должен был значительно уменьшиться. Процесс родов в таком случае усложняется: чтобы головка младенца могла безопасно пройти через узкие родовые пути женщины, ребенок рождается гораздо раньше, чем созреет для этого. Некоторые говорят, что по сравнению с другими млекопитающими люди рождаются в середине беременности — подобно детенышам кенгуру.
Биологический компромисс? Неразвитый ...
... нагрузка идет на неокрепший позвоночник и область промежности. Впоследствии это приводит к деформации позвоночного столба и повреждениям кожи на внутренней поверхности ножек. Большой минус окажет и болтающаяся голова, если она не прижата к взрослому. Узкое сидение может нарушить кровоток в малом тазу и ножках малыша. Эти негативные стороны больше относятся к конструкции рюкзака. Но не стоит забывать, что даже в правильно подобранной заплечной сумке кенгуру малыш должен находиться не более двух часов.
Обратите внимание на безвредную альтернативу ...
..., которая достигается благодаря подвижности суставов и согласной работе кинематической цепи: пальцы ног - лодыжки - колени - таз - позвоночник. Способность удерживать равновесие определяется сотрудничеством мышечных ощущений с работой вестибулярного аппарата ... ... возрасту! Присмотревшись к его действиям внимательнее, мы обнаружим, что он, оказывается, не на санках едет.
Мальчик чернявый, с узкими глазами, похож на татарина. Он сидит на своих санях, откинувшись назад, крепко упираясь вытянутыми полусогнутыми ногами ...
... ни было, в тех случаях, когда сильно болит лобковая кость во время беременности, женщине желательно будет все-таки посетить узкого специалиста. А сделать это нужно будет прежде всего для того что бы совместно с ним постараться определить, существует ... ... вы переворачивайтесь в постели с боку на бок, обманывайте организм, начиная поворот с верха туловища и меняя затем положение таза.
Не делайте шагов в стороны, а лучше развернитесь и шагните назад или вперед, то есть, куда вам нужно. Такие действия помогут ...
... сначала ребенок будет путать слова: подбирать к слову ШИРОКИЙ, например, слово КОРОТКИЙ или ТОНКИЙ, а к слову ТОЛСТЫЙ слова УЗКИЙ или МЕЛКИЙ. Помогите ребенку разобраться в различиях между этими словами, можете использовать для объяснения соответствующие ... ... задуманных слов. Например: -ТА (получится ВАТА), -РЕНЬЕ (получится ВАРЕНЬЕ), -ЛЕЦ (ПАЛЕЦ), -РУС (ПАРУС), -НЕЦ (ТАНЕЦ), -ЗЫ (ТАЗЫ), -БУРЕТ (ТАБУРЕТ), -ДИК (САДИК), -НИ (САНИ), -МОЛЁТ (САМОЛЁТ), -ЛАТ (САЛАТ). Предложите ребенку разложить кирпичики под ...
Дата обновления: 22.01.2015
Пожалуйста, проголосуйте если статья понравилась:
(без перезагрузки страницы)
Рождение ребенка – значимое и волнующее событие в каждой семье. Это самое великое таинство. Подарить праздник рождения здорового ребенка – задача квалифицированных врачей и всего персонала роддома. Для того чтобы узнать, какие аспекты беременности нуждаются в тщательном контроле и наблюдении, прежде всего надо суметь выявить предпосылки возможных осложнений, чтобы затем их успешно предотвратить. Это возможно сделать только при наличии современною диагностического оборудования в сочетании с профессионализмом врачей. Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения и исхода родов, поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию или при поступлении в роддом, помимо других обследований, обязательно проводят традиционные измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование).
Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов. Клинически узкий таз – показание к кесареву сечению в родах.
Диагностика узкого таза в течение длительного времени проводилась на основании данных анамнеза, наружного осмотра, ощупывание костей и определение размеров таза, с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты, влагалищного исследования. Однако инструментальные исследования последних лет показали, что наружное измерение большого таза полностью не отражает особенностей строения малого таза и позволяет получить только ориентировочные данные о его форме и размерах. Поэтому необоснованно ставить диагноз анатомически узкого таза только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Определено, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким.
Окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужения устанавливают при использовании рентгенологического метода исследования. Измерение по костным ориентирам женского таза в прямой и боковой проекции позволяет вычислить истинные размеры малого таза и предлежащей головки плода. Рентгенологический метод для определения размеров малого таза впервые применили Вайнер и Adolphe Pinard в 1897 году. Но в силу того, что пучок рентгеновских лучей расходящийся, любое проекционное изображение является увеличенным по двум координатам. При этом наибольшему увеличению подвергаются участки тела и органы, более отдаленные от кассеты с пленкой.
Для пересчета увеличенных размеров на рентгеновском снимке в истинные размеры с 1901 года использовалась четырехугольная металлическая рама с нанесенными на ней зубцами. В дальнейшем было предложено множество различных методов определения размеров. Наибольшее распространение получил и применяется в настоящее время технически простой и информативный геометрический метод, в основу которого положена теория подобных равнобедренных треугольников. Однако до 1984 года метод рентгенопельвиметрии в акушерстве применялся крайне редко. Так как при использовании рентгеновской пленки как регистратора рентгеновского излучения, доза на мать и плод оказывается недопустимо высокой.
Новые возможности применения в акушерстве рентгенопельвиметрии появились в связи с разработкой в Институте ядерной физики Сибирского отделения Академии Наук цифровой сканирующей рентгенографической установки для медицинской диагностики. Начиная с восьмидесятых годов прошлого столетия, установка успешно эксплуатируется на базе Научного Центра АГиП. За эти годы было обследовано более 12 тысяч женщин. Цифровая рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др.
Параметры съемки для прямого снимка составляют: напряжение от 95 до 110 кВ, сила тока около 60 мА, для бокового – 110 кВ, 70 мА. Эффективная доза при этом не превысит 0,018-0,019 мЗв при размере поля снимка 40х30 см (Протокол №736/09/2009-ТД от 28.09.2009г. Определение эффективных доз пациента в учреждении ФГУ НЦАГиП), что соответствует требованиям НРБ-99 и во много раз меньше, чем при пленочной методике пельвиметрии. Такое снижение лучевой нагрузки позволяет значительно расширить показания к обследованию беременных группы высокого риска перинатальной патологии.
В Научном Центре АГиП на основании многолетнего опыта были сформулированы показания для рентгенопельвиметрии:
1. Подозрение на анатомические изменения таза, причиной которых могли послужить: сужение наружных размеров, наличие в анамнезе травматических повреждений таза, врожденный вывих тазобедренных суставов, перенесенные в детстве рахит, полиомиелит.
2. Низкий рост пациентки (до 155 см).
3. Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода, выразившееся в длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза, высоком ее расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятном вставлении головки, крупных размерах плода.
4. Высокий риск перинатальной патологии:
* осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (оперативное родоразрешение, слабость родовой деятельности, мертворождение, ранняя неонатальная смертность в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);
* беременность, индуцированная медикаментозными препаратами, длительное бесплодие;
* эндокринная патология;
* экстрагенитальная патология;
* первородящие старше 30 лет.
Цифровую рентгенопельвиметрию проводят не ранее, чем за 2 недели до срока родов или в родах. Для получения полноценного изображения снимка без искажения необходимо, чтобы таз был расположен параллельно приёмнику, а пучок направлен к нему под прямым углом. В этом случае на теневом изображении не происходит проекционных искажений по вертикали, а большое расстояние от фокуса до приёмника делает незначительными геометрические искажения по горизонтали.
На полученных рентгеновских снимках, выведенных на экран монитора, врач по костным ориентирам измеряет следующие размеры:
* поперечный размер входа в малый таз;
* поперечный размер широкой части малого таза;
* межостный размер;
* битуберозный размер;
* прямой размер входа в малый таз;
* прямой размер широкой части полости малого таза;
* прямой размер узкой части;
* прямой размер выхода.
На основании полученных значений и сравнения их с общепринятой нормой определяется, является ли данный таз нормальным или суженным. В современном представлении анатомически узким тазом принято считать такой таз, в котором один или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 15-20 мм и более. Нижней границей нормы считаются следующие размеры малого таза: прямой размер входа – 110 мм, прямой размер широкой части полости – 125 мм, прямой размер выхода – 95 мм, поперечный размер входа и широкой части полости – 125 мм, межостный – 105 мм, битуберозный – 115 мм. В современных условиях в структуре анатомически узкого таза у беременных и рожениц преобладают так называемые стертые формы, к которым относятся сужения до 10 мм одного или более размеров малого таза. Доля таких форм таза составляет 60 %.
Проводимые исследования позволили выделить 4 основные группы анатомически узких тазов:
- тазы с уменьшением поперечных размеров (поперечносуженные). Частота их составляет 61,7%;
- тазы с уменьшением прямых размеров (плоские) – 19,2 %;
- тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров (общесуженные) – 18,8%;
- прочие формы (кососмещенные и другие) составляют – 0,3 %.
По данным различных авторов, перинатальная смертность при узком тазе составляет от 9 до 27 промилле, частота родовых травм от 10 до 16 промилле, тяжелая гипоксия плода – от 6 до 13 промилле. Причиной столь высоких показателей осложнений и перинатальной смертности является то, что клинические методы диагностики позволяют выявить функционально узкий таз только в конце 1 или в начале 2 периода родов, то есть, диагностика чаще всего оказывается запоздалой. Учитывая вышесказанное, остается актуальным вопрос дородовой диагностики клинически узкого таза.
Раиса Ивановна Калганова предложила в 1965 году различать 3 степени клинического несоответствия таза и головки плода, которые характеризуются следующими признаками: первая степень – относительное несоответствие; вторая степень – значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода; третья степень – резкое или абсолютное несоответствие. Тактика ведения родов определялась по степени несоответствия. При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути. При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.
Современное развитие компьютерных технологий позволило разработать программу, при помощи которой возможно виртуальное проведение родов и оценка пространственных взаимоотношений между малым тазом и головкой плода в классических плоскостях: входа, широкой части, узкой части и выхода малого таза. Причем, для большей точности, головка плода измеряется посредством ультразвукового исследования. Данная программа виртуальных родов применяется в течение 2-х десятилетий в Научном Центре АГиП, постепенно совершенствуясь по мере развития компьютерных технологий.
Программа дает возможность виртуально провести роды плодом при наиболее часто встречающемся биомеханизме родов. Моделируются пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода по 4 классическим плоскостям малого таза. Данная модель учитывает следующие элементы биомеханизма родов: сгибание головки, внутренний поворот, конфигурация головки плода. Необходимо отметить, что дальнейшее совершенствование этой программы не имеет пределов, поскольку биомеханизм родов при невиртуальном родовом акте может быть различен.
Таким образом, предоставляется возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах. Однако, учитывая, что исход родов определяется многими факторами (это состояние фетоплацентарной системы, обвитие пуповины вокруг шеи плода, неправильное ведение родов и другое.) данные моделирования родов используются клиницистами Научного Центра АГиП как консультативные.
Метод лучевой диагностики УЗИ привлекает безопасностью, информативностью, низкой стоимостью исследования и возможностью проведения при любом сроке беременности. УЗИ в акушерстве применяют для диагностики беременности, установления ее срока, определения положения и предлежания плода, локализации плаценты, пороков развития плода, аномалий развития матки, определения предполагаемой массы плода, обвития пуповиной, количества околоплодных вод. УЗИ позволяет определить размеры головки плода (лобно-затылочный и бипариетальный). Зная размеры головки и тела плода, можно сделать заключение о его предполагаемой массе. На основании линейных размеров головки плода, полученных при УЗИ, а также данных рентгенопельвиметрии можно оценить отношение размеров головки плода и таза матери. Однако широкого распространения УЗ-пельвиметрия не получила, так как с её помощью нельзя определить все размеры малого таза. Следовательно, несмотря на информативность, безопасность и низкую стоимость исследования, УЗ-пельвиметрия не может заменить другие методы лучевой диагностики.
В настоящее время в Научном Центре АГиП разработан метод пельвиметрии на базе магнитно-резонансной томографии. При использовании МРТ обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Stark D.D., et al., 1985; Мс Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике, поэтому распространение магнитно-резонансной пельвиметрии ограничено. Связано это с высокой стоимостью данного оборудования, возникающими значительными эксплуатационными затратами. В итоге – высокая стоимость проводимого исследования. Нельзя забывать и про возникновение клаустрофобии при длительном нахождении в приборе, а также невозможности длительного нахождения на спине у некоторых беременных. И главное неудобство – дыхание пациентки и движение плода. Это приводит к возникновению так называемых артефактов движения. Все это отсутствует при цифровой рентгеновской пельвиметрии.
Многолетние исследования, проводимые в Научном Центре АГиП с привлечением цифровой рентгеновской пельвиметрии, позволили сформулировать ряд положений. Они явились основой информационного письма Министерства здравоохранения «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом». С 2002 года аппарат рекомендован для цифровой рентгенопельвиметрии (письмо МЗ РФ 26.11.2002 №2510/11869-02-32). В Научном Центре АГиП данный метод давно стал рутинным. Учитывая широкий спектр показаний к исследованию и высокую концентрацию тяжелой патологии беременности со всей территории стран СНГ, данное исследование проводится большому числу рожениц для поиска наиболее рационального для данной пациентки пути родоразрешения. Доступ к достижениям медицины и новым технологиям, помогут спасти жизни беременным женщинам из группы высокого риска перинатальной патологии и снизить родовой травматизм матери и плода.
Литература:
1. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Денисов П.И. Рентгенпельвиометрия. Акушерство и гинекология, 1998, №2, с.46-52. №4. С.67-73.
2. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Хабахпашев А.Г., Денисов П.И. Цифровая рентгенпельвиометрия. Вестник акушера-гинеколога, 1997, №1, с. 10-12.
3. Узкий таз в современном акушерстве: монография / Р. И. Калганова. - М.: Медицина, 1965. - 180 с.
4. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз. Акуш. и гин., 1991. – ХХ с.
5. Руднева Т.В., Украинцев Ю.Г., Борисенко А.П. Цифровая рентгенодиагностика в перинатальной медицине. Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума МАТЬ и ДИТЯ 29 сент 2 окт 2009 Москва.
6. Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-which is the best technique? //Clin. Radiol. – 1997
Материалы, представленные на сайте, взяты из открытых источников.
Информация используется исключительно в некоммерческих целях.
Все права на публикуемые аудио, видео, графические и текстовые материалы принадлежат их владельцам.
Если вы являетесь автором материала, и есть претензии по его использованию,
пожалуйста, сообщите об этом.
